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2026年全国两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授对医疗健康和养老服务领域提出建言，其中涉及商业健康保险创新药品目录推出后高值创新药的用药可及性，以及惠民保持续发展。

孙洁今年重点关注了创新药用药可及性问题。随着生物医学技术加速迭代，我国创新药上市数量已居全球第二，但高值创新药“进院难、支付难”问题仍突出。

2025年6月，国家医保局、国家卫健委印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》。同年12月，国家医保局在国家基本医疗保险药品目录基础上，首次公布了《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保目录”），将创新程度高、临床价值大、患者获益显著但无法纳入医保报销的19种高值创新药纳入商保目录，改变以往高值新药好药由基本医保单一主体支付的局面，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。

然而，商保目录虽然诞生，但创新药落地仍面临临床“最后一公里”问题：医生处方依据不足、商保公司风控手段有限、患者获益感不强。

为此，孙洁建议赋予商业健康保险公司高值创新药用药指南和临床路径编制权，形成“医保定方向、商保定标准、医院定执行”的协同治理新格局，赋能专业健康险公司不仅是高值创新药的战略购买者、支付方，拥有谈判权和协商定价权，而且必须成为高值创新药用药指南和临床路径的编制者，切实提升目录药品可及性与可负担性。

同时，孙洁表示，商保目录纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物（精准治疗癌症）、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域。

“19个药品中的17个为注射剂，患者需要在医院由医护人员操作给药，但部分医院按其管理规范拒绝患者外购注射剂回院注射。”孙洁表示，因此商保目录药品的医院配备是打通创新药落地“最后一公里”的关键步骤。

孙洁建议，一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标。二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制。三是在DRG/DIP（按病组/病种分值的医保支付方式）除外支付的基础上，对19个商保目录药品建立加成支付机制。

孙洁的另一个关注领域是惠民保。近年来，惠民保凭借其低保费、广覆盖的特性，在减轻群众高额医疗费用负担、防范因病致贫返贫方面发挥了日益重要的补充作用。

不过，孙洁表示，当前惠民保仍普遍面临药品目录覆盖范围有限、保障资金池规模不足、项目可持续发展能力弱等深层次问题，其保障效能与人民群众日益增长的多元化健康需求之间仍存在差距。

孙洁建议，优化支付政策，拓宽筹资渠道。一是推广个人账户支付。建议国家层面明确支持职工医保个人账户余额购买惠民保，并允许“家庭共济”，即为配偶、父母、子女购买。简化划扣流程，实现线上“一键支付”。二是探索多元筹资。鼓励企业将惠民保纳入员工福利计划，允许税前列支。三是支持连续参保，建立费率调整与连续参保挂钩机制。

同时，她建议引导惠民保从“普惠”向“普惠 + 精准”转型。丰富保障责任，鼓励将医保目录外的高值创新药、罕见病用药、先进诊疗技术纳入保障范围。探索覆盖特定门诊费用、康复护理费用等，满足多样化需求。细分人群产品，针对老年人、慢病人群、新市民等特定群体，开发差异化产品。

此外，孙洁关注到，目前惠民保的药品目录覆盖面有限，通常包含数十种药品，与市场上数百种已获批的创新药相比覆盖面狭窄。这导致许多临床急需的创新药仍在保障之外，难以满足参保群众对多样化、个性化治疗方案的需求。同时，受资金池规模与保费限制，制约高值创新药纳入。

为此，孙洁建议，推动惠民保优化升级，提高对创新药的覆盖能力。建议各地扩大惠民保对创新药的保障范围，增加基本医保外药品数量。同时鼓励商业保险公司开发与惠民保相衔接的创新药保险产品，如开发针对目录外药品的“特药险”或更高保障的“升级版”惠民保。

同时，她还建议借鉴创新药目录经验，实施联合价格协商与共同支付。建议由惠民保承保机构牵头，联合多家商业保险公司共同与药企进行价格协商，不仅就商保结算价进行协商，还可就支付条件、保障范围等综合谈判。可探索量价挂钩协议，也可探索与疗效挂钩的支付协议。“这种数据驱动的动态调整机制，既能确保保险资金使用效率，也能激励药企持续提供临床证据，形成良性循环。”孙洁说。

孙洁还关注我国老龄化程度加深背景下相关保险服务供给问题。

她表示，未来保险产品研发将从“商业养老保险+养老服务”及“健康险+健康管理服务、居家护理服务”两大方向展开，具体将以保险支付服务、服务促成产品销售的形式推进。

“在老龄化加速下，留给保险公司参与扩大养老和康复护理服务供给及相关长期护理险产品的资金积累、运营管理经验积累的时间很短。”孙洁表示。

为鼓励保险公司更积极主动参与丰富与优化产品服务供给，分担社会保障责任，孙洁建议，加快促进医保部门、民政部门、养老护理机构、医疗卫生机构等相关信息平台与保险公司的互联互通和信息共享，以获取关键定价因素来保证老年人保险产品供给的可持续性。

责编：杨喻程

排版：刘珺宇

校对：刘星莹